Секреты дерматологии
ГЛАВА 1. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОЖИ
1. Назовите 3 слоя кожи. Каков их состав?
Эпидермис, дерма, подкожная клетчатка. Эпидермис - наружный слой кожи,
состоящий из кератиноцитов или эпидермальных клеток. Под эпидермисом
располагается дерма, в состав которой входят коллаген и придатки кожи (волосяные
фолликулы, сальные железы, апокринные и эккринные железы). В дерме также
находится большое количество кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Под
дермой располагается гиподерма, состоящая из жировой ткани, крупных кровеносных
сосудов и нервов; кроме того, в гиподерме находятся основания волосяных фолликулов
и потовые железы.
2. Сколько слоев в эпидермисе, каково их строение?
Эпидермис состоит из 4-х слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового
Базальный слой (stratum basalis) представлен кубовидными или цилиндрическими
клетками, которые располагаются на базальной мембране, разделяющей эпидермис и
дерму. Базальныи слой состоит из герминативных клеток, в которых наблюдается
большое количество митозов.
Три слоя, расположенные выше базального, отличаются гистологически и
представляют собой различную степень дифференцировки кератиноцитов в роговые
клетки при движении кнаружи. Непосредственно над базальным слоем находится
шиповатый слой (stratum spinosum). Это название связано с тем, что большое
количество десмосом и кератиновых филаментов создает впечатление шипов. Над
шиповатым слоем располагается зернистый. В этом слое формируются
кератогиалиновые гранулы, связывающие тонофиламенты в крупные
электронноплотные массы в цитоплазме, что создает вид зернистости.
Над шиповатым слоем располагается слой гранулярных клеток (stratum granulosum). В
этом слое образуются кератогиалиновые гранулы, которые присоединяются к
филаментам кератина (тонофиламентам). Следствием этого является появление
больших электронноплотных масс в цитоплазме, которые придают данному слою
гранулярный вид.
В роговом слое (stratum corneum) кератиноциты не содержат ядро и органеллы.
Кератиновые филаменты и кератогиалиновые гранулы образуют аморфные массы в
кератиноцитах, последние становятся уплощенными и удлиненными, превращаясь в
корнеоциты. Они удерживаются друг с другом за счет остатков десмосом и
"цементирующей субстанции", образующейся в межклеточных пространствах из
органелл, называющихся тельцами Орланда.
3. Встречаются ли другие клетки в эпидермисе в норме?
Кроме кератиноцитов, в эпидермисе встречаются три вида других клеток. Наиболее
распространенная клетка -меланоцит, (дендрическая клетка, располагающаяся в
базальном слое). На один меланоцит приходится приблизительно 36 кератиноцитов.
Функция меланоцита - синтез и секреция меланинсодержащих органелл (меланосом).
Меланоциты передают меланосомы кератиноцитам. Следующая по частоте клетка -
клетка Лангерганса, которая имеет костномозговое происхождение, обладает
антигенпрезентирующей функцией и осуществляет иммунный надзор. Эти дендри-
ческие клетки располагаются преимущественно в шиповатом слое. Они впервые были
описаны студентом-медиком Паулем Лангергансом в 1868 г. В небольшом количестве в
эпидермисе встречаются клетки Меркеля. Они часто контактируют с нервными
окончаниями, однако полностью их функция не установлена. Клетки Меркеля содержат
электронноплотные тельца, встречающиеся также в клетках эндокринных желез.
4. Опишите строение зоны базальной мембраны (ЗБМ).
Зона базальной мембраны при световой микроскопии и окраске гематоксилин-эозином
в норме не видна; при окраске по Шиффу она выявляется в виде гомогенной ленты
толщиной 0,5-1,0 мкм. Ультраструктурные и иммунологические исследования
позволили установить, что ЗБМ представляет собой сложную структуру,
предназначенную для соединения базального слоя с дермой. Верхняя часть ЗБМ
состоит из цитоплазматических тонофиламентов базальных клеток, которые
соединяются с полудесмосомами. Полудесмосомы связаны с lamina lucida и lamina
densa якорными филаментами. Нижняя часть ЗБМ соединена с дермой якорными
филаментами, проходящими через ее коллагеновые волокна. Значение этих структур в
поддержании целостности кожи продемонстрировано при буллезном эпидермолизе -
наследственном заболевании, при котором они не образуются или исчезают.
Зона базальной мембраны (BMZ) между базальными кератиноцитами (К) и дермой (D). Керати-ноциты соединяются с
базальной мембраной полудесмосомами (ND). BMZ состоит из lamina lucida - светлая пластинка (верхняя часть) и
lamina densa - темная пластинка (нижняя часть). Якорные фибриллы (стрелки) прикрепляют BMZ к дерме, проходя
между ее коллагеновыми волокнами (CF)
5. Как структура эпидермиса связана с его функциями?
Наиболее важные функции эпидермиса - защита от факторов окружающей среды
(барьерная функция), предупреждение обезвоживания и иммунный надзор. Роговой
слой играет наиболее важную роль в защите от токсинов и обезвоживания. Многие
токсины представляют собой неполярные соединения, которые способны
относительно легко проходить через богатые липидами межклеточные пространства
рогового слоя, тем не менее извитые границы между клетками в роговом и
нижерасположенных слоях являются надежным барьером от них. Ультрафиолетовое
излучение (другой фактор окружающей среды, повреждающий живые клетки)
эффективно отражается роговым слоем и поглощается меланосомами. Меланосомы
концентрируются над ядрами кератиноцитов в виде зонтика, защищая как ядерную
ДНК, так и дерму. В нормальном эпидермисе содержание воды уменьшается от 70-75
% в глубоких слоях до 10-15 % в основании рогового слоя. Предупреждение
обезвоживания - исключительно важная функция эпидермиса, поскольку его
значительное повреждение (например, при токсическом эпидермальном некролизе)
приводит к гибели организма.
Иммунный надзор против чужеродных антигенов связан с функцией клеток
Лангерганса, расположенных между кератиноцитами. Клетки Лангерганса поглощают
внешний антиген и готовят его для представления Т-лимфоцитам в лимфатических
узлах. Воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты) также способны
взаимодействовать и разрушать микроорганизмы в эпидермисе.
6. Какие структуры эпидермиса участвуют в патогенезе пузырных дерматозов?
В эпидермисе кератиноциты связаны друг с другом десмосомальным комплексом,
включающим в себя десмосомы и цитоплазматические тонофиламенты, состоящие из
цитокератинов. В зернистом слое тонофиламенты образованы в основном кератинами
1 и 10. Врожденные дефекты этих кератинов вызывают ослабление связей между
кератиноцитами, что приводит к врожденной буллезной ихтиозиформной
эритродермии (эпидермолитический гиперкератоз). Дефекты кератинов типа 5 и 14 в
базальном слое являются причиной развития простого врожденного эпидермолиза.
При пузырчатке аутоантитела, образующиеся против десмосомальных белков,
повреждают десмосомы.
7. Какие аномалии в структуре базальной мембраны приводят к развитию
буллезных дерматозов?
Структурные компоненты базальной мембраны могут отсутствовать или уменьшаться в
количестве при врожденных заболеваниях.
В верхней части зоны базальной мембраны, в lamina lucida, полудесмосомы связывают
базальные кератиноциты и базальную мембрану. При буллезном пемфшоиде
(приобретенном буллезном дерматозе) образуются антитела против полудесмосом, что
приводит к повреждению последних и образованию полости между клетками и
базальной мембраной. При линеарном IgA-буллезном дерматозе антитела против
якорных филаментов в lamina lucida ослабляют эти структуры и вызывают появление
пузырей.
8. Какова функция сальных желез?
Сальные железы, являясь частью пилосебационного комплекса, относятся к
голокриновым железам. Они производят кожное сало, в состав которого входят эфиры
воска и холестерина, сквален и триглицериды. Сало выделяется через выводной
проток в волосяной фолликул и далее покрывает кожу, выполняя, по-видимому,
защитную функцию. Кроме того, оно обладает антигрибковыми свойствами. Сальные
железы имеются на всей поверхности тела, за исключением ладоней и подошв.
9. Как различаются эккринные и апокринные потовые железы?
Эккринные железы развиваются из эпидермиса и не являются частью
пилосебационного комплекса. Функция эккринных потовых желез - терморегуляция
за счет выделения пота, в состав которого входят, в основном, вода и электролиты
(испарение сопровождается охлаждением организма). Выводные протоки желез
проходят через дерму, эпидермис и открываются непосредственно на поверхности
кожи. Эккринные железы располагаются по всему кожному покрову, за исключением
губ, ногтевого ложа и головки полового члена. Эккринные потовые железы
встречаются только у высших приматов и лошадей.
Апокринные железы развиваются из того же зачатка, что и волосяные фолликулы и
сальные железы. Выводной проток открывается в волосяной фолликул над сальной
железой. Их анахроническая функция связана с выделением запаха. Железы
локализуются в основном в подмышечных областях и промежности. Установлено, что
их активность зависит от половых гормонов. Кстати, молочные железы и железы,
продуцирующие ушную серу,- модифицированные потовые железы.
10. Каково строение дермы?
Дерма делится на 2 значительно отличающиеся части - сосочковую и ретикулярную.
Поверхностная сосочковая дерма представляет собой относительно тонкую зону,
располагающуюся под эпидермисом. При световой микроскопии видно, что она
состоит из нежных волокон и большого количества сосудов. Волосяные фолликулы
окружены перифолликулярной дермой, соприкасающейся с сосочковой дермой
сходной с ней морфологически. Сосочковую и перифолликулярную дерму называют
адвентиционной дермой, однако последний термин употребляется редко.
Основную массу дермы составляет ретикулярная часть. В ней меньше сосудов, чем в
сосочковой дерме, но много толстых, четко очерченных коллагеновых волокон.
11. Из каких компонентов состоит дерма?
Дерма состоит из коллагена (70-80 %), эластина (1-3 %) и протеогликанов. Коллаген
придает упругость дерме, эластин - эластичность, протеогликаны удерживают воду.
В основном, в дерме имеются коллагены I и III типа, образующие коллагеновые пучки,
которые располагаются преимущественно горизонтально. Эластические волокна
вкраплены между коллагеновыми. Окситалановые волокна (мелкие эластические
волокна) обнаруживаются в сосочковой дерме и ориентированы перпендикулярно
поверхности кожи. Протеогликаны (преимущественно гиалуроновая кислота)
формируют основное аморфное вещество вокруг эластических и коллагеновых волокон.
Самая "главная" клетка дермы - фибробласт, в котором и происходит синтез
коллагена, эластина и протеогликанов.
12. Каковы функции дермы?
1. Терморегуляция посредством изменения величины кровотока в сосудах дермы и
потоотделения эккринными потовыми железами.
2. Механическая защита подлежащих структур, обусловленная наличием коллагена и
гиалуроновой кислоты.
3. Обеспечение кожной чувствительности, ибо иннервация кожи в основном
локализована в дерме.
13. Какой структурный компонент дермы поражается при врожденных и
аутоиммунных дерматозах?
Коллаген. При буллезной системной красной волчанке и приобретенном
буллезном эпидермолизе выявляются антитела против VII типа коллагена, входящего
в состав якорных филаментов дермы, которые прикрепляют к ней базальную мембрану.
Повреждение данного типа коллагена приводит к образованию пузыря под базальной
мембраной; на месте пузыря формируется рубец. Если же полости располагаются над
базальной мембраной, рубцов не остается.
Буллезный эпидермолиз у новорожденного
При врожденном буллезном эпидермолизе выявляется отсутствие VII типа коллагена
и якорных филаментов (или уменьшение их количества), что приводит к
формированию
выраженных рубцов. Наиболее тяжелая форма этого дерматоза - рецессивный
дистрофический буллезный эпидермолиз - характеризуется деформацией кистей и
стоп, появлением грубых рубцов в верхних дыхательных путях и желудочно-кишечном
тракте и ранней смертью.
При синдроме Элерса-Данлоса отмечаются патологические изменения I и III типов
коллагена. Кожные проявления синдрома включают гиперрастяжимость кожи,
легкость образования пузырей, слабую тенденцию к заживлению, что сопровождается
образованием обширных рубцов.
Синдром Элерса-Данлоса. Обширная гематома и плохое заживление после незначительной травмы нижней конечности
14. Как иннервируется кожа?
Расположение нервов кожи повторяет сосудистую сеть: крупные миелинизированные
кожные ветви мышечно-кожных нервов подкожной клетчатки образуют глубокое
нервное сплетение ретикулярной дермы, из которого нервные волокна, поднимаясь
вверх, формируют поверхностное подсосочковое сплетение. Нервы этих сплетений
иннервируют кожу, а свободные нервные окончания являются чувствительными
рецепторами. Они располагаются в сосочковой дерме в виде отдельных волокон,
окруженных шванневскими клетками и передают ощущения прикосновения, боли,
температуры, зуда, механического воздействия. Кроме того, в коже присутствуют два
типа механорецепторов - тельца Мейснера и тельца Паччини, реагирующие на
давление и вибрацию. Количество данных рецепторов увеличено, по сравнению с
другими участками тела, в области сосков, губ, головки полового члена, кончиков
пальцев.
15. Какова роль сосудов дермы в регуляции температуры тела?
Температура тела частично определяется величиной кожного кровотока. Понижение
температуры связано с увеличением кровотока в сосудистой сети верхней части
сосочковой дермы, что приводит к выделению тепла. Сосудистая сеть дермы состоит
из поверхностного и глубокого сплетения артериол и венул, связанных
коммуникативными сосудами. Кровоток в поверхностной сети регулируется тонусом
гладких мышц восходящих артериол. Он может быть уменьшен при повышении их
тонуса и путем шунтирования из артериол в венозные каналы глубокой сети через
гломусные тельца (артериолы, окруженные несколькими слоями мышечных клеток).
При понижении температуры уменьшается кровоток в сосочковой дерме, кровь
шунтируется от поверхностных сплетений, и, соответственно, уменьшается
теплоотдача.
Сосуды кожи
16. Является ли потеря кожной чувствительности серьезным заболеванием?
Важность кожной иннервации наилучшим образом иллюстрируют заболевания, npи
которых разрушаются кожные нервы. Самое типичное заболевание - болезнь Гансена
(лепра), при которой поражение и разрушение нервов приводит к обезображивающе
деформациям конечностей, поскольку больные в течение многих лет получают
"незамеченные" травмы.
17. Каково строение подкожной клетчатки?
Подкожная клетчатка состоит из жировых долек, разделенных фиброзными
перегородками. В состав последних входят коллаген, кровеносные и лимфатические
сосуды нервы. Подкожная клетчатка сохраняет тепло, поглощает энергию
механических воздействий (удары), а также является энергетическим резервом
организма.
ГЛАВА 2. МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ И
ВТОРИЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ
1. Почему дерматологи употребляют слова, которые кроме них никто не
понимает?
Язык дерматологии уникален: подобного ему нет ни в одной другой специальности.
Правильное использование дерматологических терминов важно для четкого описания
поражений кожи в процессе обучения студентов, обсуждения случаев болезней и
постановки дифференциального диагноза.
2. Как изучить язык дерматологии?
Во-первых, заучите определения различных первичных, вторичных и особых кожных
изменений. Каждая из этих групп включает короткий перечень терминов,
определяющих основные типы. Во-вторых, придерживайтесь нижепредставленного
шаблона описания кожных поражений:
Размер
Цвет или дополнительные качественные характеристики (например, пигментация,
форма)
Тип первичного, вторичного или специфического поражения кожи (например, папула,
макула)
Расположение (организация) (например, единичное, групповое поражение)
Распространенность (например, на туловище, генерализованное) Этот шаблон
позволяет добавлять прилагательные к терминам, определяющим тип поражения кожи.
Путь к успеху - тренировка и повторение.
3. Что такое первичное поражение кожи?
Это поражение кожи, развившееся без связи с травмой, расчесами на фоне
неизмененной кожи и не обусловленное процессом естественного старения.
Пятно
Узел
Бляшка
Пузырек
Волдырь
Пигментное пятно
Пустула
Киста
Папула
Пузырь
5. Как различить плоское поражение кожи от возвышающегося?
Наиболее подходящий метод - пальпация. Однако может помочь и боковое
освещение. Иногда сложно отличить пятно от папулы или бляшки на фотографии.
6. Что такое пятнисто-папулезное высыпание?
Для дерматитов характерно наличие пятен и папул. Чаще эти элементы встречаются
при вирусных экзантемах и медикаментозных токсикодермиях. Поражения кожи при
кори - пример пятнисто-папулезных высыпаний.
8. Как отличить первичные поражения кожи от вторичных?
Вторичные поражения кожи образуются в результате расчесов, повреждений или
инфекции. Они могут также развиваться без всяких видимых повреждений. Например:
Корки
Трещины
Язвы
Чешуйки
Царапины (ссадины)
Рубцы
Эрозии
9. Приведите примеры особых поражений кожи
Телеангиэктазия
Пурпура
Петехия
Комедоны
Свищи
Патологические изменения типа "мишени"
10. Что такое телеангиэктазии?
Телеангиэктазии - мелкие, расширенные поверхностные кровеносные сосуды
(например, артериолы или венулы), бледнеющие при нажатии.
11. Телеангиэктазии - это патогномоничный признак конкретного заболевания?
Нет. Телеангиэктазии встречаются при многих дерматозах, включая дерматомиозит,
системную красную волчанку, системный прогрессирующий склероз. Часто они
развиваются как результат воздействия на кожу ультрафиолетовой радиации и местно
применяемых стероидов. Телеангиэктазии также наблюдаются при опухолях, в
частности при узелково-язвенной карциноме, когда они классически описываются как
"жемчужного цвета папулы с телеангиэктазиями и изъязвлением в центре".
12. Что такое ход?
Канал в верхней части эпидермиса, прорытый паразитом, в частности клещом
Sarcoptes scabiei. Чесоточные ходы локализуются на запястьях и межпальцевых
складках; диагноз подтверждается при микроскопическом обнаружении клеща.
Человеческая анкилостома также может образовывать ходы, однако их обнаружение
представляет очень большие трудности.
13. Что такое комедон?
Комедон представляет собой скопление кожного сала и кератина в волосяном
фолликуле. Комедонные акне состоят из открытых (черные головки) и закрытых (белые
головки)комедонов.
14. Каково различие между петехией и пурпурой?
Главное различие - размеры. Петехии и пурпура образуются в результате выхода
эритроцитов из сосудов в дерму, они не исчезают при надавливании. Однако петехии
значительно меньше (до 5 мм в диаметре), чем пурпура.
15. Что такое патологические изменения типа "мишени"?
Они состоят из трех зон. Первая, темная, зона представляет собой пузырь (глаз быка),
окруженный второй, светлой, зоной. Третья зона представлена валиком эритемы.
Такие патологические изменения кожи наблюдаются на ладонях больных
многоформной эритемой.
16. Перечислите некоторые прилагательные, используемые в дерматологии для
описания изменений цвета или пигментации.
• Депигментированный - отсутствие клеток, производящих меланин (меланоциты).
Депигментированные пятна отмечаются при витилиго
• Гипопигментированные - более светлый участок кожи по сравнению с
нормальной. Количество меланоцитов не изменено, однако продукция меланина
уменьшена. Листовидные пятна при туберозном склерозе - пример
гипопигментированных пятен
• Гиперпигментированный - более темный участок по сравнению с нормальной
кожей. Встречается при пограничном невусе, нейрофиброматозе ("кофейные пятна") и
гиперпигментных пятнах
• Эритематозный - покраснение кожи
17. Чем отличается атрофия от лихенификации?
• Атрофия - истончение эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки (жировых
клеток). Поверхность кожи при эпидермальной атрофии напоминает папиросную
бумагу. Дермальная атрофия, или атрофия жировых клеток, проявляется западением
поверхности кожи
• Лихенификация - утолщение участков кожи в результате постоянного
расчесывания или растирания. Кожный рисунок усилен и напоминает стиральную
доску
18. Имеют ли поражения при болезнях кожи характерное расположение или
конфигурацию?
Высыпания при некоторых дерматозах расположены в определенном порядке и имеют
характерную конфигурацию. Наиболее употребительные прилагательные для их
описания:
• Аннулярный - применяется при описании кольцевых поражений кожи.
Кольцевидные бляшки характерны для кольцевидной гранулемы, дерматомикозов и
маргинальной эритемы
• Ползущий (gyrate) - термин происходит от латинского "gyratus", означающего
"циклично вращающийся". Извилистые поражения при заболеваниях кожи встречаются
редко. Ползущая эритема напоминает древесные годичные кольца или
топографическую карту; обычно является признаком злокачественного процесса во
внутренних органах
• Дерматомальный - термин применяется для описания повреждений,
локализованных в строгом соответствии с нейрокожными дерматомами. Классический
пример - опоясывающий лишай, при котором сгруппированные пузырьки на
эритематозном фоне имеют дерматомальное расположение
• Линеарный - более чем при 20 дерматозах встречается линеарная конфигурация.
Один из примеров - характерные линеарные эритематозные папулы или везикулы
при аллергическом контактном дерматите, развивающемся в результате воздействия
ядовитого плюща
• Сгруппированные - папулы, пустулы или волдыри (везикулы или буллы) имеют
групповое расположение. Типичным примером является герпес - сгруппированные
везикулы на эритематозном фоне
19. Что такое феномен Кебнера?
Травма эпидермиса у больных с предшествующими заболеваниями кожи приводит к
развитию в поврежденном месте такого же вида дерматоза. На это необходимо
обращать внимание при дифференциальной диагностике. Феномен Кебнера присущ
только определенным заболеваниям кожи, таким как плоский лишай, нитевидный
лишай и псориаз.
20. Имеют ли дерматозы определенную локализацию?
Да. Именно поэтому необходимо осматривать весь кожный покров. Себорейный
дерматит локализуется на волосистой части головы, в носогубных складках, заушных
областях, на веках, бровях и в области грудины. Возможно его распространение на
конечности. Псориаз иногда напоминает себорейный дерматит, однако для него
характерна другая локализация: конечности (локти, колени), межъягодичная область,
скальп, ногти.
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
1. Какой лабораторный метод диагностики грибковой инфекции кожи наиболее
чувствительный?
Микроскопическое исследование препарата, приготовленного путем обработки едким
кали (КОН) материала соскоба с пораженного участка, является наиболее
чувствительным методом лабораторной диагностики, при условии, что он проводится
хорошо обученным персоналом. Исследование материала 220 соскобов как на культуру,
так и путем обработки КОН дало положительный результат в обоих тестах в 45 %
случаев, позитивный тест с КОН при отрицательном культуральном исследовании
отмечался в 52 %, а положительный тест на культуру и отрицательный с КОН -
только в 3 %. В других работах позитивное культуральное исследование сочеталось с
отрицательным тестом с КОН чаще - в 5-15 % случаев. Однако надо учитывать, что
точность диагноза при исследовании с едким кали зависит от опыта лаборанта.
2. Как проводится исследование с КОН?
Лучше всего выявление возбудителя проводить в материале, взятом с поверхности у
края кольцевидных поражений. Поверхность нужно протереть ваткой, смоченной
спиртом или водой, затем сделать соскоб с помощью лезвия № 15. Влажные роговые
клетки легко переносятся с лезвия на стеклышко. В препарат добавляют 1-2 капли КОН
(10-20 %) и накрывают покровным стеклышком. Препарат слегка подогревают, но не
доводят до кипения, а затем микроскопируют. При просматривании материала фокус
необходимо слегка изменять в одну и другую сторону таким образом, чтобы можно
было обнаружить преломляющие свет гифы грибка (см. рисунок). Гифы грибка имеют
правильные цилиндрические очертания, разветвления и септы. В более старых
участках поражений обнаруживаются многочисленные споры, называемые
артроспорами.
Гифы грибка, располагающиеся поперек препарата из соскоба кожи, обработанного КОН
3. Какие лабораторные тесты применяются для диагностики Tinea capitis?
Самым быстрым способом диагностики является использование лучей Вуда,
вызывающих флюоресценцию в области поражения. Если отмечается желто-зеленая
флюоресценция, то это свидетельствует о наличии грибковой инфекции. Однако
отсутствие флюоресценции не исключает наличия Tinea capitis, поскольку Trichophyton
tonsurans является возбудителем в 75-90 % всех случаев дерматомикоза волосистой
части головы в США и не дает свечения в лучах Вуда. Более чувствительным и
быстрым методом является исследование зараженного волоса, обработанного КОН.
Положительный тест на Tinea capitis с лампой Вуда. Светящиеся волосы - лучший материал
для исследования под микроскопом
Наилучшие результаты достигаются, когда исследуются обломанные волосы, поскольку
они поражены гифами или артроспорами. Инфекция может быть выявлена сразу же,
если грибы растут по поверхности волоса (эктотрикс) (см. рисунок на с. 29). Некоторые
дерматофиты, такие как Т. tonsurans, растут внутри волоса (эндотрикс), и требуется
несколько минут для того, чтобы КОН разрушил кутикулу волоса и артроспоры стали
видны лучше.
Диагноз также подтверждается при получении культуры гриба. Для этого легко
ломающиеся, инфицированные волосы вносят в питательную среду. Новой зубной
щеткой можно также провести по пораженному участку волосистой части головы и
затем приложить щетинку к поверхности питательной среды.
Поражение по типу эктотрикс в препарате, обработанном КОН. На поверхности волоса видны грибки
4. Что такое лучи, или лампа, Вуда? Насколько они полезны при диагностике
кожных заболеваний?
Лампа Вуда испускает невидимое длинноволновое ультрафиолетовое излучение, или
"черный свет", с длиной волны в 360 нм. При некоторых патологических нарушениях
отмечается свечение, когда лучи Вуда направлены на поврежденную поверхность кожи
или на собранную в сосуде мочу больного. Лучше всего это свечение наблюдать в
абсолютно темной комнате.
Лампа Вуда облегчает диагностику ряда случаев Tinea capitis (Microsporum ssp.
флюоресцируют, a Trichophyton spp - нет), разноцветного лишая (тусклое желтое
свечение), эритразмы (кораллово-красное свечение) и инфекций кожи, вызываемых
Pseudomonas (зеленое свечение). Она также используется в скрининговом тесте на
позднюю кожную порфирию, при которой моча дает кораллово-красную
флюоресценцию. Лампу Вуда используют и при некоторых нарушениях пигментации.
У больных с гиперпигментацией она позволяет уточнить места расположения
пигмента, поскольку усиливает цвет пигмента при нахождении его в эпидермисе, не
действуя на пигмент, находящийся в дерме. При ультракоротковолновом облучении
можно обнаружить различия между депигментацией и гипопигментацией у больных с
гипопигментацией.
5. Какие питательные среды обычно используются для получения культуры
дерматофитов?
"Dermatophyte test media" (DTM) и декстрозный агар Сабуро с антибиотиками или без
них (например, агар "Mycosel"), являются наиболее распространенными средами для
выращивания культур. Многие дерматологи предпочитают среду DTM, поскольку,
благодаря наличию цветового индикатора, она меняет цвет в присутствии
дерматофитов с желтого на красный. DTM позволяет отличить дерматофиты от
недерматофитов в 95-97 % случаев обычно в течение первых двух недель
проращивания. Декстрозный агар Сабуро является стандартным для микологических
лабораторий и многих дерматологических кабинетов. Он состоит из декстрозы
(источник энергии), пептона (источник белка) и агара (получение твердой
поверхности). Для подавления сопутствующей микрофлоры добавляются антибиотики,
а также циклогексамид, подавляющий рост дрожжей и недерматофитов. Чистый агар
Сабуро является хорошей питательной средой для получения культуры Candida
albicans.
6. Каким другим простым тестом (кроме обработки препарата КОН) можно
выявить разноцветный лишай?
В связи с тем что возбудитель развивается на поверхности рогового слоя эпидермиса,
прекрасным диагностическим тестом является прямой метод "целлофановой ленты".
Сначала производится поскабливание кожи для получения достаточного количества
чешуек. Затем лента накладывается на чешуйки и помещается на стеклышко для
исследования под микроскопом. Пучки коротких гифов и дрожжей создают картину
"спагетти с мясными шариками". Для селективного окрашивания возбудителя в
препарат можно добавить метиленовый синий (см. рисунок).
Позитивная проба методом "целлофановой ленты" при разноцветном лишае с окраской метиленовым синим
7. Что такое проба Тцанка?
Проба Тцанка является стандартным методом быстрой диагностики инфекций,
вызванных вирусом простого герпеса и вирусом Varicella-zoster. Метод не позволяет
различить эти два возбудителя и определить подтипы вируса простого герпеса.
Положительная проба Тцанка с наличием в препарате больших многоядерных акантолитических кератиноцитов. Ядра
нормальных кератиноцитов по величине близки к размерам нейтрофилов, которые также видны в этом препарате
Лезвием скальпеля поскабливается основание свежего пузыря с последующим
распределением прилипших клеток и субстрата на поверхности тонкого стеклышка.
Затем производится окраска по Гимза, Райту или Седи. При микроскопии выявляются
гигантские клетки атипических кератиноцитов с большими ядрами (см. рисунок).
8. Насколько точна проба Тцанка при диагностике пузырьковых вирусных
высыпаний?
Чувствительность метода зависит от стадии, в которой находится пузырек. В одном из
исследований указывалось, что результат пробы был положительным в 67 % случаев
при наличии пузырьков, в 54 % - гнойничков и в 16 % - покрытых корками
поражений, вызванных вирусом простого герпеса. Пробы Тцанка положительны в 80
% случаев с клинической картиной поражения, вызванного вирусом Varicella-zoster.
Сравнительная чувствительность методов Тцанка, полимеразной реакции синтеза цепи
(ПРСЦ) и получения культуры
ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА
ВИРУС VARICELLA-ZOSTER....
|