Когда болят суставы
Боль в суставах знакома многим, и, как это часто бывает, при этом жалуются даже не на болевые ощущения, а на «ревматизм», ошибочно полагая, что ревматизм — это болезнь только суставов. Распространено также мнение о том, что ревматизмом болеют люди пожилого и старческого возраста. Ведь именно у многих из них «отнимается» поясница, ломит руки и ноги, зачастую при перемене погоды. Правда, наряду с ревматизмом в этих случаях нередко объясняют подобные явления нарушениями обмена веществ, отложением солей. В какой степени правомерны такие объяснения? Что же это такое — ревматизм, и он ли виноват в суставных заболеваниях?
Различные болезни суставов, а их известно несколько десятков, подразделяют на две основные группы: дистрофические (артроз, остеоартроз), связанные с обменными нарушениями, и воспалительные (артрит). Если поражены один-два сустава, говорят о моно-, или олигоартрите, если несколько суставов — полиартрите.
Напомним, что сустав состоит из сочленяющихся костей, поверхности которых покрыты суставным хрящом. Сустав соединяется связками с суставной капсулой, внутренняя (синовиальная) оболочка которой выделяет синовиальную жидкость. Последняя выполняет роль смазки и поставщика питательных веществ для хрящевых клеток.
Наиболее распространенным суставным заболеванием у людей 40—60 лет, преимущественно женщин, является остеоартроз (артроз). Деформирующий артроз — хроническое заболевание, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, то есть такие патологические изменения, которые приводят к разрушению хряща. Заболевание связано с быстрой (а зачастую и ранней) возрастной инволюцией (обратным развитием).
Возрастным сдвигам наиболее подвержены самые нагружаемые суставы (позвоночника, коленные, тазобедренные), а также мелкие суставы, особенно рук. В последнем случае характерно появление плотных, симметричных узловатых утолщений в области пальцевых сочленений, часто болезненных. Эти образования известны как «геберденовские» узелки. А поражения межпозвонковых дисков, именуемые спондилезом, остеохондрозом, нередко проявляют себя, помимо боли и скованности в различных отделах позвоночника, болевыми ощущениями, которые характерны для вторичного радикулита (шейного, поясничного — в зависимости от уровня поражения позвоночника). Со временем частицы разрушенного хряща и появляющиеся костные разрастания (остеофиты), раздражая синовиальную оболочку, вызывают воспаление сустава. Боль в суставе усиливается, появляются покраснение и припухлость.
Нагрузка на суставы увеличивается при возрастании массы тела, поэтому у тучных людей артрозы встречаются чаще. Развитию артрозов способствуют повторяющиеся травмы, неупорядоченное питание, чрезмерная нагрузка на суставы, связанная с физическим напряжением. Поэтому в лечении, особенно в предупреждении заболевания существенную роль играют рациональное питание с ограничением углеводов (сахаросодержащих изделий) и соли, физические нагрузки в разумном объеме, а при необходимости и включение лечебных мероприятий по назначению врача.

Подагрический артрит (подагра)
Подагрический артрит (подагра) относится к заболеваниям нарушенного обмена так называемых пуринов (органических соединений, входящих в состав всех животных и растительных клеток), что ведет к накоплению и отложению в различных органах, и прежде всего в суставах, ура-тов (солей мочевой кислоты). Существует также врожденная склонность к нарушению функции ферментов, участвующих в обмене пуринов. Основными провоцирующими факторами являются некоторые пищевые продукты, содержащие избыточное количество пуринов (бобовые, шпинат, салат, щавель, рыба, мясной бульон, печень, мозги, почки), жиров, углеводов, а также алкоголь, богатая калориями пища, малая физическая активность (гиподинамия). Подагра — болезнь преимущественно мужчин старше 30 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте. Приступ ее провоцируют прием алкоголя, жирной и обильной пищи, травмы, переохлаждение, длительная ходьба. Поражаются вначале суставы большого пальца стопы, реже другие. Характерно ночное усиление боли. Пораженный сустав припухает, кожа в области сустава становится горячей, напряженной, тёмнокрасной или синеватой. Первое время приступы редкие, примерно 1 раз в год, продолжительностью 3—10 дней. Между приступами признаки артрита отсутствуют. Затем приступы учащаются, их продолжительность увеличивается, в процесс вовлекаются другие суставы. Через 3—5 лет появляются особые узелки (тофусы), которые образуются в результате отложения уратов (главным образом мочекислого натрия) преимущественно на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей. Узелки могут размягчаться, вскрываться с образованием свищей, через которые выделяются беловатые массы. Изменения в суставах прогрессируют, подвижность их ухудшается, возникают изменения в почках и других органах. Для предупреждения и лечения подагры в рационе необходимо ограничить пищевые продукты, провоцирующие заболевание. Рекомендуется также прием лекарственных препаратов, регулирующих уровень уратов в организме и препаратов, подавляющих воспалительный процесс.

Ревматоидный артрит
Один из наиболее тяжелых артритов (полиартритов) — ревматоидный (не путать с ревматическим!). Это заболевание развивается у людей молодого и зрелого возраста. В его основе лежат сложные процессы иммунной перестройки организма в ответ на воздействие инфекционных и некоторых других факторов. Ревматоидный артрит протекает хронически, со сменой периодов ухудшения и улучшения, причем улучшение наступает только при настойчивом и длительном лечении. Поражаются преимущественно мелкие суставы, процесс ведет к деформации суставов и тугоподвижности вследствие сужения и заращения суставных щелей, возникновения так называемых анкилозов (сращений суставных поверхностей). Страдают также ближайшие к суставу мышцы — они теряют массу и силу. Характерные изменения обнаруживают при биохимическом исследовании крови, направленном на выявление специфических, появляющихся только при ревматоидном артрите, образований, а также рентгенологическом исследовании.
Вариантом деформирующего процесса с вовлечением позвоночника (межпозвонковых сочленений) является анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, сопровождающаяся утратой гибкости позвоночника и некоторыми другими изменениями. Как правило, заболевают лица молодого возраста.
При некоторых особых иммунных поражениях соединительной ткани (коллагенозах) также возникает полиартрит как частное проявление того или иного заболевания этой группы. Существенно, что при успешном лечении поражение суставов уменьшается в интенсивности или ликвидируется наряду с другими признаками основной болезни.

Инфекционный артрит (полиартрит)
Инфекционный артрит (полиартрит) возникает вследствие воздействия инфекционных (вирусы, бактерии) возбудителей или антител против них на суставные структуры, а также в результате реакции суставов на инфекционный процесс, протекающий в других органах. Возникновение подобного артрита возможно при гриппе, ангине, вирусных заболеваниях печени, скарлатине, дизентерии и других заболеваниях. Такой полиартрит не сопровождается деформацией суставов и имеет ряд других отличительных особенностей. Можно также выделить группу аллергических (в том числе инфекционно-аллергических) артритов, которые выступают в качестве одного из признаков аллергической реакции, чем отличаются от других полиартритов.
В виде реакции на инфекционный процесс возникает и ревматический полиартрит как одно из ярких, но не постоянных проявлений своеобразного заболевания.

Немного об истории ревматизма
Ревматизм относится к одной из самых древних болезней человека. Сведения о заболевании, поражающем суставы, дошли до нас из Индии, Египта и Китая и относятся к четвертому тысячелетию до н. э.
В развитии учения о ревматизме можно выделить два этапа: обособление ревматизма в группе других заболеваний суставов как своеобразной, самостоятельной болезни и установление причинной связи между ревматизмом и поражением сердца.
Гиппократ описал поражение суставов, типичное для ревматического полиартрита. Однако определение болезни под названием «ревматизм» было впервые сделано Диоскори-дом, но не оценено современниками и потомками, ибо в медицинской литературе заслуга первого применения термина «ревматизм» приписывается другому знаменитому врачу Клавдию Галену.
Термин «ревматизм» происходит от греческого слова «истекаю», так как врачи древности полагали, что при этом заболевании происходит растекание некоей болезнетворной жидкости по всему организму.
Учение Галена, рассматривающее ревматизм лишь в качестве поражения суставов, господствовало в медицине несколько веков, хотя в XVII в. Байю представил данные о ревматизме как общем заболевании, отличном от других, сопровождающихся поражением суставов. Мысль о том, что ревматизм — это прежде всего заболевание сердца, окончательно закрепилась к концу XIX в., хотя зарождение ее относится к XVIII в. и связана с именем Питкерна (1788) и некоторых других ученых-медиков. Однако до появления работ французского врача Буйо (1835) и московского профессора Г. И. Сокольского (1836), почти одновременно и независимо друг от друга установившими закономерное поражение сердца при ревматизме, подобные идеи носили скорее характер предвидения, чем достоверно аргументированного факта. Да и после работ Г. И. Сокольского и Буйо потребовались многие годы и новые доказательства, чтобы признать ревматизм в качестве заболевания сердца и воздать должное ученым, впервые обосновавшим это положение. Заслуги этих ученых столь велики, что нередко ревматизм называют болезнью Сокольского-Буйо.
С этого времени ревматизм был окончательно выделен из группы суставных болезней и признан одним из самых опасных сердечных заболеваний. Примечательно афористичное замечание французского врача Ласега: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». То, что ревматизм «кусает» сердце, было подтверждено не только клиническими, но и патологоанатомическими исследованиями. Речь идет о работах немецкого ученого Ашоффа и русского профессора В. Т. Талалаева, описавших в начале XX столетия особые скопления клеток (гранулемы) в мышце сердца у больных ревматизмом. Последующими исследованиями М. А. Скворцова, А. И. Струкова, И. В. Давыдовского и других ученых было подтверждено, что эти гранулемы обнаруживаются в сердце прежде всего при ревматизме. Были обнаружены и изучены также другие особенности ревматического воспаления, развивающегося в сердце и других органах.

Происхождение ревматизма
Происхождение ревматизма давно интересует ученых. В настоящее время большинство ревматологов мира придерживается так называемой инфекционно-аллергической теории возникновения ревматизма. Согласно этой теории, болезнь развивается при наличии двух условий — инфекционного возбудителя и особой восприимчивости человека к нему. Более того, инфекционный агент только «запускает» механизм болезни, которая затем может протекать без его непосредственного участия.
О природе возбудителя ревматизма ученые немало спорили и спорят до сих пор. Большинство из них полагает, что это — р-гемолитический стрептококк группы А. Его роль в возникновении ревматического процесса подтверждают многочисленные факты. Так, например, ревматизмом чаще болеют дети, которые более всего подвержены стрептококковым заболеваниям. Ревматизм нередко возникает среди учащихся в учреждениях закрытого типа (школа-интернат) при периодической циркуляции в них стрептококковой инфекции. Первые признаки ревматизма, как правило, появляются через 10—14 дней после перенесенной ангины стрептококкового происхождения. В период обострения болезни в крови некоторых больных можно обнаружить стрептококк, а у большинства — повышенное количество антител против стрептококка. При экспериментальном воспроизведении ревматизма у животных наиболее типичная модель заболевания была получена при использовании в качестве возбудителя стрептококка. Если больного ангиной, вызванной стрептококком, с первых дней болезни энергично лечить пенициллином, то, как правило, в этих условиях ангина не осложняется ревматизмом. И, наконец, по мнению ведущих советских ревматологов, самым убедительным подтверждением стрептококковой природы ревматизма следует признать международный опыт бициллиновой профилактики этого заболевания (бициллин — препарат, действующий на стрептококк), благодаря которой удалось значительно снизить заболеваемость, рецидивы (обострения), инвалидность и смертность от ревматизма. Однако и в этих условиях неблагоприятное течение заболевания и его рецидивы, по новейшим данным, может быть объяснено существованием так называемых L-форм стрептококков. К L-формам относятся бактерии, которые утратили клеточную стенку под влиянием различных, в том числе лекарственных веществ.
Отношения «стрептококк — больной ревматизмом» сложные. Ревматизмом заболевает лишь 2—3 % людей, перенесших стрептококковую инфекцию. Почему же остальные оказываются невосприимчивыми? Ученые объясняют этот факт следующим образом. У некоторых людей имеется повышенная чувствительность к стрептококку. Это зависит от способности организма реагировать иначе, чем обычно на вредные воздействия, в частности, на встречу со стрептококком.
Проникнув в организм, стрептококк как бы подготавливает почву для заболевания ревматизмом, создавая фон повышенной чувствительности к повторному проникновению данного микроорганизма.
После ангины или обострения хронического тонзиллита (иногда другого стрептококкового заболевания) в кровеносные и лимфатические сосуды поступают микробные яды — токсины, продукты распада клеток из пораженных миндалин, осколки погибших микробов. Эти вещества действуют на все органы и ткани организма, но особенно активно (избирательно) на сердечно-сосудистую и нервную системы. Ответная реакция организма на внедрение стрептококка необычна — развивается состояние аллергии, при которой обнаруживаются в избытке противострептококковые антитела. Больной становится очень чувствительным к стрептококку и повторные его попадания в организм могут провоцировать начало ревматизма.

Механизмы развития ревматизма
В расшифровке механизмов развития ревматизма большая роль принадлежит иммунологии — науке о способах защиты постоянства внутренней среды организма. Главным звеном этой защиты является иммунный ответ, формирующийся на основе взаимодействия различных клеток и прежде всего лимфоцитов. Часть из них (Т-лимфоциты) контролируют деятельность остальных (В-лимфоцитов), задачей которых является продукция антител. При ревматизме возникает дисбаланс в иммунной системе, в частности, снижается активность Т-лимфоцитов и увеличивается количество В-лимфоцитов. Это в значительной мере усиливает развитие аутоаллергических реакций.
Современная теория аутоагрессии, или аутоаллергии, с позиции которой объяснимы многие особенности клиники ревматизма, предполагает возможность продуцирования в организме веществ, способных повреждать ткани тех или иных органов. Большое значение в ней также придается инфекционному стрептококковому очагу, из которого в кровь поступают микробы, продукты их распада и жизнедеятельности. Воздействуя на ткани различных органов, они настолько их изменяют, что превращают как бы в чужеродные для организма вещества — аутоантигены. Так, некоторые токсины стрептококка способны повреждать внутреннюю структуру клеток, в результате чего содержащиеся в них особые ферменты выходят внутрь клеток и начинают изнутри их разрушать. В ответ на появление аутоантигенов образуются антитела (аутоантитела), которые способны связываться не только с компонентами разрушенных клеток и тканей, но могут взаимодействовать с аналогичными, еще не разрушенными белковыми компонентами, повреждая тем самым структуру клетки и нарушая ее функцию. Возникает аутоагрессивный процесс, аутоаллергическое воспаление. В дальнейшем с исчезновением инфекционного очага постепенно идет на убыль образование антигенов и антител. Некоторые ферменты стрептококка подавляют активность фагоцитов, другие же вмешиваются в обменные процессы, протекающие в соединительной ткани, влияют на свертываемость крови и т. п. К тому же обнаружена высокая способность тканей сердца связывать антитела, в том числе и противострептококковые, а также комплексные соединения антигена с антителом, что усиливает избирательное действие на сердце указанных повреждающих факторов при ревматизме.

Предрасположенность к ревматизму
Как и в ряде других болезней, огромное значение при возникновение ревматизма имеет предрасположенность к данному заболеванию. Не вдаваясь более в существо многочисленных сложных реакций, ведущих к ревматизму, заметим, что одним из предрасполагающих условий его развития является переохлаждение.
Значение переохлаждения в возникновении различных заболеваний известно. С. П. Боткин писал, что простуда играет роль «...толчка, вызывающего так или иначе нарушение равновесия в организме, при котором все болезненные причины действуют, конечно, вернее». Люди, часто подвергающиеся переохлаждению, незакаленные чаще заболевают и ревматизмом.
Сопротивляемость организма ревматизму во многом зависит и от состояния центральной нервной системы. Поэтому в появлении болезни провоцирующим фактором может стать нервное переутомление или психическая травма. Есть данные о наследственной предрасположенности к ревматизму. Например, наблюдения над близнецами, заболевшими ревматизмом, но живущими в разных условиях. Риск заболевания возрастает при наличии ревматизма у родителей. Поэтому с наследственной предрасположенностью к заболеванию необходимо считаться.

Ревматический процесс в тканях
Какие же изменения вызывает ревматический процесс в тканях? Прежде всего поражается соединительная ткань, составляющая основу всех органов. Эта ткань управляет рядом важных физиологических функций: обеспечивает защиту организма от вторжения инфекции, освобождает от продуктов распада, образующихся при обменных процессах, воспалении и любом другом повреждении, осуществляет синтетические процессы и в целом играет важную роль в поддержании на необходимом уровне жизнедеятельности организма. При ревматизме в этой ткани развивается воспалительный процесс, при котором в различных органах, и прежде всего сердце, можно обнаружить особые скопления клеток — гранулемы, названные ашофф-талалаевскими по имени открывших их исследователей. В толще сердечной мышцы (миокарде) возникает воспалительный отек, соединительная ткань набухает. Изменяются и кровеносные сосуды, несущие кровь к работающей сердечной мышце. Все это характерно для воспаления сердечной мышцы — ревматического миокардита. Нередко воспаляется внутренний слой сердца (эндокард) и образуемые этим слоем створки клапанов. Ревматический эндокардит у многих больных приводит к образованию пороков сердца. Часто, не дифференцируя воспаления отдельных слоев сердца, говорят о ревмокардите, имея в виду сумму происходящих в сердце изменений.

Ревматизм и порок сердца
Что такое порок сердца? Напомним, что движение крови в сердце происходит в определенном порядке — из предсердий в желудочки, а из желудочков в крупные сосуды (в аорту — из левого, в легочную артерию — из правого). Этот процесс регулируется клапанами, которые способны открываться только в одну сторону, что обеспечивает кровоток через сердце в одном направлении. При ревматическом процессе клапаны набухают, на поверхности их появляются воспалительные изменения, бугорки, наросты. В последующем в этих участках образуются рубцы, клапаны укорачиваются, сморщиваются. В результате они не могут уже закрываться полностью (недостаточность клапанов), часть крови будет перекачиваться через частично закрытое отверстие в обратном направлении, например, из левого желудочка в левое предсердие при недостаточности митрального (двустворчатого) клапана. Напротив, если развивается сужение (стеноз) клапанного отверстия, ведущего из предсердия в желудочек или из желудочков в аорту или легочную артерию, количество прогоняемой через суженное отверстие крови будет меньше, чем в норме. Стойкое поражение клапанов, остающееся после перенесенного равматического эндокардита, и называется пороком сердца.
При определенных условиях режима, правильном и своевременном лечении часть больных, страдающих пороками сердца, остаются практически здоровыми людьми. Многие из них долгое время не догадываются о своем заболевании и годами полностью справляются с повседневной работой. Однако у некоторых больных под влиянием дополнительный вредных воздействий, затрудняющих работу сердечной мышцы, нарушается кровообращение. Это состояние называется декомпенсацией порока, сердечной недостаточностью. Появляются одышка, отеки, застой крови во внутренних органах.
Декомпенсацию при пороках сердца могут вызвать различные инфекционные заболевания, нарушения питания сердечной мышцы, значительное физическое напряжение у недостаточно тренированных людей. Основная же причина — рецидивы ревматизма, то есть его повторные приступы.

Сердечно-суставная форма ревматизма
Ревматизм проявляется различно выраженными поражениями суставов (полиартрит) и сердца (ревмокардит). В классической форме заболевание начинается остро. После ангины или обострения хронического тонзиллита, фарингита на 10—14-й день температура тела повышается до 38—39°С, суставы опухают и резко болезненны при прикосновении. Кожа над суставами покрасневшая, а на ощупь сухая и горячая.
Обычно поражаются крупные и средние суставы: коленный, голеностопный, плечевой, локтевой. Реже в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Для ревматического поражения суставов характерен быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой. Чаще воспаляются симметрично расположенные суставы. Характерно и то, что под влиянием лечения воспалительный процесс проходит полностью без каких-либо остаточных явлений.
В некоторых случаях наблюдается поражение одного-трех суставов. При этом боль терпима и допускает ограниченное движение в суставах. Легкое припухание суставов может быть без заметного повышения кожной температуры.
В последнее время ревматическое поражение суставов в классическом виде встречается редко. Боль чаще возникает без видимых изменений в суставах. Эта боль усиливается при перемене погоды, охлаждении, под влиянием ангины и острой респираторной инфекции. При наличии других симптомов ревматизма боль в суставах (артралгия) рассматривают как эквивалент поражения суставов ревматического характера.
Одновременно с поражением суставов или вслед за ним і появляются сердцебиение, одышка (нередко в покое), резко возрастающая при физической нагрузке, потливость, потеря аппетита. Кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, пульс учащается. Выраженность признаков ревмокардита зависит от тяжести поражения сердца, развития диффузного или очагового процесса, в результате чего может возникнуть сердечная недостаточность. При оценке этой недостаточности врачи пользуются классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Так, при I стадии хронической сердечно-сосудистой недостаточности больного беспокоят одышка и сердцебиение при значительных физических нагрузках, при II—-III стадиях возникают более тяжелые клинические симптомы: одышка в покое, приступы удушья, отеки и т. п.
Вовлечение сердца в процесс может быть на первых порах менее заметным, развивающимся исподволь. Эти слабо выраженные формы заболевания в сочетании с менее четким или практически отсутствующим поражением суставов иногда называют амбулаторными, поскольку больные сохраняют в достаточной степени активность. Жалобы в основном заключаются в недомогании, немотивированной утомляемости, небольшой слабости. Они заслуживают особого внимания, если возникают после ангины или очередного обострения фарингита. Больных могут беспокоить сердцебиение, чувство тяжести в области сердца и ощущения его перебоев. Некоторые больные с этими проявлениями заболевания продолжают работать. Больные не догадываются о своем заболевании, принимая его за какое-то случайное недомогание. Детей с такими формами ревматизма и родители и учителя нередко не считают больными. Поэтому необходимо обращать внимание даже на легкое недомогание, особенно после перенесенной ангины.

Нервная форма ревматизма
Ревматическое поражение подкорковых центров головного мозга вызывает наиболее распространенную клиническую форму ревматизма — малую хорею (болезнь, чаще наблюдаемую в детском возрасте). Нередко хорея развивается незаметно и ребенок переносит ее на ногах. Изменяется настроение, появляются плаксивость, раздражительность. Далее возникают вначале легкие, затем прогрессирующие подергивания мышц лица, пальцев рук. Создается впечатление, что ребенок гримасничает, недисциплинирован, небрежен в быту: то плохо зашнурует ботинки, то за обедом уронит вилку, то выронит карандаш. Иногда возникают расстройства речи, которая становится невнятной, нарушается глотание пищи, походка часто «разболтанная». В дальнейшем беспорядочные движения усиливаются, еще больше нарушаются речь и походка. Заболевание развивается медленно и постепенно, нередко родители долго не догадываются о том, что ребенок заболел, делают ему замечания, вместо того чтобы обратиться к врачу и начать лечить ребенка. Вместе с тем не исключены ситуации, накладывающие определенный отпечаток на жизнь больного в связи с чрезмерным, «заботливым» отношением родителей и окружающих к ребенку.
Обычно малая хорея длится 2—3 мес, затем все явления постепенно проходят, но, подчеркнем, только при правильном лечении в стационаре. Эту форму ревматизма, в большинстве случаев заканчивающуюся благополучно, можно было бы считать легкой, если бы у многих больных рано или поздно не обнаруживались симптомы порока сердца, развивающегося незаметно, и особенно при несвоевременно начатом лечении.
Из поражений других органов укажем на патологию почек и легких. Наряду с возникающим иногда воспалением легких ревматической природы может развиться сухой плеврит. Встречается и выпотной (экссудативный) плеврит, когда в плевральной полости скапливается жидкость. Иногда у больных, особенно в молодом возрасте, может возникать воспаление брюшины, вызывая сильную боль в животе. Сейчас эти формы встречаются редко и обычно при тяжелом течении ревматизма, когда выражены и другие его признаки.

Течение ревматизма
Как же протекает ревматизм? Характерной особенностью этого заболевания является волнообразное течение, то есть возникновение периодических обострений или, как принято говорить, новых атак ревматизма. Чем больше атак, тем хуже состояние больного, тем больше вероятность поражения сердца, развития склероза сердечной мышцы, образования новых пороков и прогрессирования старых. После перенесенного приступа наступает период затишья, или межприступный период, который у разных больных продолжается неодинаковое время. У некоторых пациентов между приступами ревматизма бывают промежутки в несколько лет, иногда даже более продолжительные — до 20—25 лет, или же приступ ревматизма может быть единственным, чему способствует правильное лечение. У других больных рецидив возникает через несколько месяцев после первой атаки. Непосредственной причиной нового обострения болезни, как правило, служат повторные ангина, фарингит, грипп, острая респираторная инфекция, переохлаждение.
В межприступный период у одних людей не бывает никаких признаков болезни — это практически здоровые люди. У других можно наблюдать признаки, которые свидетельствуют о продолжении заболевания. Больной жалуется на быструю утомляемость, постоянную усталость, временами небольшие подъемы температуры, боль в суставах. Так может протекать затяжная или латентная (скрытая) форма ревматизма, которая в последние годы преобладает. У иных больных ревматический процесс тянется несколько лет и подчас бывает трудно найти границу между концом одного и началом другого приступа. Это так называемая непрерывно рецидивирующая форма ревматизма, требующая длительного и настойчивого лечения.
Диагностика ревматизма, несмотря на явное преобладание скрытых или вялотекущих его форм, в последние годы значительно улучшилась. Внедрение в широкую практику новых методов исследования (лабораторных, биохимических, инструментальных) дает возможность верно оценивать характер болезни и, следовательно, назначать необходимые лекарственные препараты. Если к этому добавить еще и желание самого больного победить недуг, то в большинстве случаев успех будет достигнут.

Лечение больных в активной фазе ревматизма
Сейчас ревматологами разработана система этапного лечения больных ревматизмом, состоящая из трех основных звеньев: 1. Лечение больного в стационаре в активную фазу болезни. 2. Продолжение лечения в условиях поликлиники, в санатории или направление на санаторно-курортное лечение после выписки больного из стационара. 3. Дальнейшее диспансерное наблюдение и лечение у ревматолога или участкового терапевта по месту жительства.
Лечение больных в активной фазе ревматизма проводят только в стационаре, независимо от тяжести состояния больного и степени активности ревматического процесса. Основная роль при этом принадлежит лекарственным препаратам. Назначая тот или иной терапевтический комплекс, врач предусматривает также лечение очаговой инфекции, чаще ангины, тонзиллита, фарингита. С этой целью применяют антибиотики и другие средства, обладающие антибактериальным действием.
За последние годы число противоревматических препаратов значительно увеличилось, получен ряд новых препаратов. Наряду с ними широко применяются и старые испытанные средства — ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), бутадион, глюкокортикоидные гормоны.
Все назначенные препараты больной должен принимать регулярно и в полной дозе. Самовольное уменьшение доз больными без разрешения врача из-за неприятного вкуса или по каким-либо другим причинам нередко вызывает серьезные нежелательные последствия. Ревматическая атака в таких случаях может надолго затянуться, а в дальнейшем часто развивается порок сердца. Поэтому, если у некоторых больных прием ацетилсалициловой кислоты или другого препарата вызывает потерю аппетита, тошноту, иногда даже рвоту, аллергические высыпания, боль в правом подреберье, об этом необходимо заявить врачу. Тот или заменит препарат, или изменит способ его применения. Вместе с тем категорически запрещен прием медикаментов без назначения их врачом. Речь идет, в частности, и о моде на новые лекарственные средства. Тех, кто достает их любыми способами, а затем принимает на свой страх и риск в надежде на быстрое выздоровление, в большинстве случаев ждет разочарование. Чуда не происходит. Да иначе и не может быть, так как любой препарат имеет строгие показания к применению, как правило, длительному, в сочетании с другими лекарственными средствами. В последние годы увеличилось число людей, которые по собственной инициативе приобретают импортные препараты, не представляя, что многие из них не разрешены к применению в нашей стране. Такая слепая вера имеет самые негативные последствия. Это и увеличение числа детей с врожденными уродствами (вспомним трагедию теладомида!), и развитие практически неизлечимой формы гипертонической болезни в системе легочных сосудов в результате приема недостаточно апробированного препарата типа меноцила и др. В лучшем случае препарат просто неэффективен. А прилагаемая к таким препаратам коммерческая инструкция носит рекламный характер и не содержит сведений, регламентирующих порядок лечения и профилактику возможного побочного действия.
Лечение ревматизма интенсивное и длительное, часто продолжающееся после выписки больного из стационара. Регулярность и необходимость последующих исследований и лечение определяет врач. Физиотерапевтические процедуры назначают, как правило, после ликвидации острых явлений ревматизма. В основном применяют тепловую терапию — аппликации парафина, озокерит, диатермию. Иногда после стихания воспалительных явлений назначают углекислые и другие ванны, в ряде случаев — грязевые процедуры с соблюдением строгих показаний к ним.

Лечебное питание при остром периоде ревматизма
При обострении процесса необходимо обеспечить организм основными пищевыми веществами, в том числе витаминами и микроэлементами. Одновременно следует ослабить явления аллергии, которая, как уже указывалось выше, играет важную роль в развитии ревматизма. Для этого в первую очередь необходимо ограничить потребление углеводов (хлеба, сахара, варенья, лапши и др.), а также исключить из питания острые, соленые блюда, крепкие напитки, натуральный кофе. В острый период, когда больной, как правило, находится в стационаре, может быть рекомендована диета, вот примерное меню такой диеты.
Первый завтрак — 2 яйца всмятку, каша геркулесовая, чай с молоком.
Второй завтрак — яблоко печеное без сахара.
Обед — щи вегетарианские без соли (1/2 порции), мясо отварное с вермишелью, желе фруктовое.
Полдник — 1 стакан отвара шиповника.
Ужин — рыба отварная, котлеты капустно-морковные, чай с молоком.
На ночь — 1 стакан кефира.

Из особенностей приготовления пищи отметим, что все блюда готовят без добавления соли. Мясо и рыбу дают в отваренном виде, их можно также слегка прожаривать или запекать после отваривания. Овощи лучше употреблять в разваренном или сыром виде. Температура пищи должна быть нормальной. Длительноать назначения этой диеты определяется продолжительностью течения острой фазы болезни. Как правило, основные симптомы исчезают на 8— 11-й день лечения. После ликвидации атаки рацион расширяют за счет увеличения в нем белков, жиров, в меньшей степени углеводов. Количество белков увеличивают за счет молочного и яичного белка.

Лечебное питание при вялотекущей форме ревматизма
Больным с вялотекущей формой ревматизма без выраженных признаков нарушения кровообращения рекомендуется более расширенная диета. Для примера приводим следующее суточное меню.
Первый завтрак-2 яйца всмятку, сырники, запеченные со сметаной, чай с молоком.
Второй завтрак — мясо отварное (не более 60 г), дрожжевой напиток без сахара.
Обед — щи вегетарианские (1/2 порции), мясо отварное с вермишелью, желе фруктовое.
Полдник — 1/2 стакана дрожжевого напитка без сахара.
Ужин — фрикадельки мясные, запеченные в сметане, с отварным картофелем. Котлеты капустно-морковные, жаренные на растительном масле.
На ночь — 1 стакан кефира.

Из других блюд можно рекомендовать супы, блюда из птицы, рыбы и т. п. Супы преимущественно вегетарианские, овощные (борщ, щи, свекольник), крупяные, молочные, фруктовые. Некрепкие мясной и рыбный бульоны разрешаются один раз в неделю. Блюда из мяса и птицы: нежирные говядина, баранина, иногда свинина, курица, индейка в отварном или запеченном виде. Для приготовления блюд из рыбы используются разнообразные ее сорта ( треска, окунь, щука, карп, судак). Один раз в неделю разрешается вымоченная сельдь. Яйца употреблять всмятку или в виде омлета. При сопутствующем атеросклерозе желательно ограничить их прием, используя 3—5 яиц в неделю.
Блюда из круп и макаронных изделий готовят в виде каш или пудинга из овсяной, гречневой, пшенной круп, риса, из макарон и вермишели. При избыточной массе тела крупы и мучные изделия следует ограничить.
Молоко и молочные продукты используются в натуральном виде, в виде творога и различных блюд. Применяются ке