В книгу вошли две основополагающие монографии видного отечественного
психолога-практика, ведущего специалиста в области детских и подростковых
неврозов Александра Ивановича Захарова.
В работе "Неврозы у детей и подростков" рассматривается взаимосвязь
невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями
воспитания и семейными отношениями, приводятся всевозможные формы их
проявлений, раскрываются личные качества и характеристики родителей,
приводящие к осложнениям внутрисемейной ситуации и невротическому развитию
детей.
Монография "Психотерапия неврозов у детей и подростков" - это подробное
описание психотерапевтических методов лечения неврозов, работы с детьми и
подростками, снабженное теоретическим обзором и иллюстративными примерами из
практики автора.
Для психологов, психиатров, невропатологов, студентов указанных
специальностей и всех интересующихся данной проблематикой.

СОДЕРЖАНИЕ

НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ
Дефиниция.
Эпидемиология неврозов.
Источники психогений.
Конституционально-генетический фактор.
Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения.
Глава 2. СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Антенатальные патогенные факторы.
Перинатальные патогенные факторы.
Постнатальные патогенные факторы.
Невропатия.
Резидуальная церебральная органическая недостаточность.
Дизонтогенез.
Темперамент.
Эмоциональный контакт родителей и детей.
Проблемы адаптации.
Упрямство.
Своеобразие детей до заболевания неврозом.
Глава 3. СТРАХ И ТРЕВОГА В ГЕНЕЗЕ НЕВРОЗОВ.
Определение страха и его разграничение.
Значение страха.
Диагностика.
Распространенность страхов.
Семейная обусловленность страхов.
Возрастные особенности.
Страхи при неврозах.
Глава 4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ.
Методика семейного приема.
Игра в кегли.
Интервью.
Рисование как способ диагностики.
Использование вопросников.
Внушаемость.
Глава 5. ЛИЧНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ И ОТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ
Состав семьи и образование родителей.
Личность родителей.
Социально-психологическая структура семьи.
Конфликт в семье.
Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ.
Неполная семья.
Глава 7. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Конституциональный фактор.
Нервно-соматическая ослабленность.
Преморбидные особенности детей.
Возрастной фактор.
Понятие "жизненной ситуации".
Психическая травма.
Внутренний конфликт.
Нервно-психическое напряжение.
Патофизиология неврозов.
Изменения личности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Приложение. ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ
УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДИК
ЛИТЕРАТУРА

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
Глава 2. СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Обследование семьи детей с неврозами
Прародительская семья и ее влияние на родительскую семью.
Развитие детей до заболевания неврозом
Личность родителей.
Отношения в семье.
Особенности воспитания
Патогенез неврозов у детей
Глава 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ.
Обзор отечественной литературы.
Обзор зарубежной литературы.
Глава 4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Глава 5. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Разъясняющая психотерапия
Применение психотерапии изобразительного творчества.
Игровая терапия.
Глава 6. ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ
Внушение наяву
Гипнотерапия
Глава 7. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА

НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

ВВЕДЕНИЕ

Неврозы у детей и подростков - самый распространенный вид
нервно-психической патологии. Как психогенные заболевания формирующейся
личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы
человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми,
поиска своего "я", оптимальных путей самовыражения, самоутверждения,
признания и любви. Первоначально неврозы представляют эмоциональное
расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в
семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для
ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в
последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно
разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают
много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются
догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта
взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных
потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое,
психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода
клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся
нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный
клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех
поколений - прародителей, родителей и детей.
Невроз является психогенным заболеванием формирующейся личности,
поэтому на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс
формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию
нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам относятся
причины социально-психологического, социально-культурного и
социально-экономического характера.
Из социально-психологических факторов заслуживают внимание наличие
единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей,
если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и
детей конфликты одностороннее преобладание (доминирование) одного из
взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она
проживает в семье) перестановка или инверсия традиционных семейных ролей
низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец,
известная изолированность семьи в сфере внешних контактов.
К социально-культурным факторам относятся проблемы, связанные с
проживанием в большом городе ускорением темпа современной жизни
недостатком времени скученностью некоторой обезли-ченностью и все более
сложным характером межличностных отношений недостаточными условиями для
полноценного отдыха и разрядки эмоционального напряжения.
Социально-экономические факторы включают в себя неудовлетворительные
жилищно-бытовые условия молодой семьи занятость родителей ранний выход
матери на работу и помещение ребенка в ясли или привлечение других лиц для
ухода за ним.
Следует подчеркнуть неблагоприятное влияние на воспитание детей тех
матерей, которые стремятся освободиться от своих семейных обязанностей,
считая их обременительными и не отвечающими, в их представлении,
современному "эмансипированному" положению женщины. Эти чрезмерно
категоричные, принципиальные и деловые женщины не придают значения нежным и
теплым чувствам в отношениях с детьми, считают семью помехой для достижения
честолюбивых замыслов и легко решаются на разрыв семейных отношений. В
чем-то данный переходный этап оборачивается увеличением психопатических черт
в характере таких женщин, часто бывших единственными детьми в семье. Вместе
с тем нарастание нервно-психической нагрузки у работающих и занятых семьей
женщин сопровождается их большей невротизацией, что также отрицательно
влияет на воспитание детей и формирование их личности. Увеличение числа
неврозов у взрослых, прежде всего у родителей, сказывается на увеличении
числа неврозов у детей, порождая своеобразный замкнутый круг, разорвать
который можно только одновременным оказанием эффективной и доступной
психотерапевтической и психопрофилактической помощи всем его участникам.
Мы видим широкий спектр причинно-следственных факторов, влияющих на
возникновение неврозов у детей. Цель написания книги состоит в освещении
главным образом малоизученных или нераскрытых сторон проблемы неврозов у
детей с использованием клинико-психологического подхода. Представленные в
книге данные получены на материалах обследования и лечения 356 детей и
подростков с неврозами в возрасте до 15 лет за период 1968-1985 гг.
Распределение больных на приеме по диагнозам было следующим: неврастения -
50% невроз страха - 23% невроз навязчивых состояний (в тексте для
краткости - обсессивный невроз) - 15% истерический невроз - 12%.

Глава 1
ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ

Дефиниция. Существуют различные определения неврозов, в которых
оттеняется та или иная сторона заболевания. Патогенетически обоснованное
определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Еще в 1934 г. он отмечал,
что невроз представляет болезнь личности, в первую очередь болезнь развития
личности. Под болезнью личности В. Н. Мясищев понимал ту категорию
нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность
перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою
судьбу в этой действительности. В 1939 г. он уточнил, что невроз - это
психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально,
непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для
нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания:
неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой
цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход
из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию
личности (Мясищев В. П., 1960). В настоящее время общепризнанной является
точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности
(Карвасарский Б. Д., 1980).
В зарубежной литературе невроз рассматривается по-разному: в
ортодоксальном психоанализе - как неизбежный и необходимый момент развития в
связи с образованием и разрешением детской тревоги (Klei M. et al., 1966).
В индивидуальной психологии невроз считается патологической формой
компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства
превосходства (Adler A., 1928). В поведенческой терапии невроз определяется
как зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем
научения (Wole J., 1958). Крупнейший зарубежный специалист по проблеме
неврозов К. Ноrеу определяет невроз как психическое расстройство, вызванное
страхом и защитой от этого страха, а также попытками отыскать компромисс в
конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как
отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения -
это проявление заторможенного процесса самореализации (Horey К., 1950).
Психогенный характер заболевания неврозом означает, что оно обусловлено
действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и
выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В.
Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт
(Ноrеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет
считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960).

Эпидемиология неврозов. По официальным данным ВОЗ, число неврозов за
последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических
заболеваний - в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа
психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов,
подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности.
Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их
лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за
помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986
г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании - 12,7%,
т. е. заметна зависимость числа нервных нарушений от
социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных
заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет
неврозов - наиболее весомой и динамичной социально-психологической и
клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в
структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены
у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971 Лебедев С. В., 1979 Карвасарский
Б. Д., 1980 Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). К ведущим
невротическим нарушениям, выявляемым у детей на неврологическом приеме,
относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В.
и др., 1980).
Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости
неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном
обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С.
В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование
неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и
достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с
одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного,
делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки
нервности, включая заикание и тики.
По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом
развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные
данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в
структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным,
неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных
от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В.,
Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно
можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической
патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет
увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и
выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В.
Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей
выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et
al., 1981).
Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в
старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По
данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей
школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота
неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения
(Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный
уровень невротизма (Bamer J. Н., 1979).
Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А.
И., 1977 Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды
возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная
дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом
возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamer (1979), более
невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание
невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqit F., 1986).
Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К.,
1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского
пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин
ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин -
соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983).
Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке
- 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше.
При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе,
наоборот, девочек в 3,3 раза больше.
При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем
девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от
невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная
церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на
соотношение мальчиков и девочек при неврозах.
Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации
невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно
осложненным, течением невроза мальчиков больше.
Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию
психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно
изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза)
мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с
психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь,
значительная часть психомоторных нарушений - это проявление невропатии, а
она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у
мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12
лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически
одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются
проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону
более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в
юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству
соотношением у взрослых (Мягер К., 1976). Статистически достоверно и мы
подтверждаем преобладание неврозов у женщин (матерей детей, больных
неврозами).
Проведенная нами серия эпидемиологических исследований направлена
главным образом на изучение общей нервности у детей и подростков от 3 до 16
лет посредством использования специально разработанных анкет.
Первое из таких исследований охватило 800 детей дошкольного возраста,
посещающих детский сад (400 мальчиков и 400 девочек). Заметные отклонения у
детей со стороны нервной системы квалифицировались воспитателями у 25%
детей у мальчиков достоверно чаще (28%), чем у девочек (21%). В старшем
дошкольном возрасте (5-7 лет) частота нервных проявлений достоверно выше,
чем в младшем (3-5 лет), как у мальчиков, так и у девочек. В 5 лет у тех и
других максимальная частота нервных нарушений составила соответственно 37 и
29%. При начале обучения в 6 лет этот возраст предшествует школе, что
заслуживает особого внимания.
Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость,
неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью),
конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков
(15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они
статистически достоверно более выражены, чем в младшем.
Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость
и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с
повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью "все близко
принимать к сердцу", легко обижаться, плакать и расстраиваться) более
свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Максимальной выраженности
эти проявления достигают в 4 года (35% у девочек и 26% у мальчиков), оттеняя
проблемы эмоционального развития в данном возрасте.
По данным корреляционного анализа на ЭВМ (здесь и дальше - коэффициенты
парных корреляций Q и Ф) у мальчиков 3-5 лет нарушения поведения тормозимого
круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих
начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения
главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует
также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в
свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью,
склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться. Всем этим
доказывается противоположная направленность поведения тормозимого круга, а
вместе с тем и большинства из невротических расстройств, приведенным выше
характеристикам, нередко встречающимся в клинике в виде нарушений поведения
психопатоподобного, преимущественно возбудимого, круга. У девочек подобные
различия менее выражены, что указывает на относительно меньшую полярность их
поведенческих и нервных нарушений.
Исследование распространенности нервности у школьников проведено на
базе нескольких общеобразовательных школ. Учителя оценивали различные
проявления нервности по анкете, ряд утверждений которой формулировался как
"повышенно возбудимый, нервный", "робкий, нерешительный, боязливый,
нервный". Соответственно, в первом варианте школьник условно относился к
группе возбудимых во втором варианте - к группе тормозимых возможен и
смешанный вариант. Из 1146 школьников 7-16 лет нервными по оценке педагогов
признаны 43% мальчиков и 18% девочек (различия достоверны). У дошкольников,
как отмечалось выше, нервными будут 28% мальчиков и 21% девочек. В целом,
нервных школьников (31%) будет больше, чем дошкольников (25%). Весь прирост
нервности в школьном возрасте происходит за счет мальчиков (28% - у
дошкольников и 43% - у школьников различия достоверны). Причем если
соотношение количества нервных мальчиков и девочек достоверно различается
уже в дошкольном возрасте (р Заметное снижение нервных проявлений в 11 лет по сравнению с возрастом
10 лет указывает большей частью на уменьшение влияния невропатии как
распространенного вида нервности. Поскольку они более характерна для
мальчиков, то этим и объясняется в немалой степени снижение нервности прежде
всего у них, а не у девочек.
Достоверно выявленное повышение нервных реакций возбудимого круга в 12
лет у мальчиков мы склонны объяснять началом пубертатного периода и
обусловленной им гормональной перестройкой организма. Противоположная
повышенной возбудимости тормозимость имеет наибольший удельный вес в
структуре нервности в 9 и 14 лет. У девочек соотношение повышенной
возбудимости, тормозимости и смешанных вариантов нервности не имеет значимых
отличий по возрасту.
Дополнительно использовались анкеты для оценки нервного состояния детей
родителями на собраниях в школе (683 человека). Подобно мнению педагогов,
родители выше оценивают нервность мальчиков, чем девочек, особенно в
возрасте 7-11 лет (46%). В подростковом возрасте снижение нервности, по
мнению родителей, наблюдается и у мальчиков, и у девочек, причем у мальчиков
- в большей степени. В каждой второй опрошенной семье родители обращались
или хотели бы обратиться за консультацией и помощью к невропатологу или
психоневрологу. Кроме этого, у каждого второго школьника родители испытывают
много проблем в воспитании и хотели бы воспользоваться квалифицированной
консультацией специально подготовленного психолога или педагога.

Источники психогений. Среди разнообразных патогенных ситуаций,
являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются
семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье (Мясищев В. Н.,
Карвасарский Б. Д., 1967 Мягер В. К., 1971). В более широком аспекте
причиной невроза может быть дисгармоничное функционирование семьи в целом,
приводящее к заболеванию одного из ее членов (Семичов С. Б., 1978).
Подчеркивается хронический характер основополагающего для невроза
эмоционального стресса (Губачев К. М. и др., 1976). Патогенность внешних
обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым
отношением личности. В свою очередь, особенности личности, системы ее
свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в
определенной социально-бытовой среде, прежде всего в семье (Мясищев В. Н.,
1960). Указывается на характерное для психогенных состояний сочетание
психической травмы и особого склада личности детей и подростков (Гиляровский
В. А., 1934 Блей Е. А., 1940 Сухарева Г. Е., 1959). Считается, что чем
острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют
личностные особенности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остроты
психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в
формировании клинической картины невроза (Сухарева Г. Е., 1959). Прежде
всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны,
внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа (Сухарева Г.
Е., 1959), сниженного функционального состояния коры головного мозга,
биотонуса в целом (Осипова Е. А., 1932 Сканави Е. Е., 1934), резидуальной
органической (Пивоварова Г. Н., 1960) или невропатической (Симеон Т. П.,
1958) недостаточности. Особое значение придается месту наименьшего
сопротивления организма (Блей Е. А., 1940) и возрасту больных (Симеон Т. П.
и др., 1935).
Выделяя патогенную роль хронической психотравмирующей ситуации,
отечественные авторы связывают ее в большинстве случаев с наличием
конфликтов, неправильным воспитанием в семье и потерей близких. Подобная
точка зрения отличается от зарубежных исследований 30-х годов, построенных
главным образом на концепциях психоанализа. Основное патогенное значение
придается Эдипову комплексу и ранней психической травматизации (Freud S.,
1912). Семья же воспринимается только в качестве экрана, отражающего
переживания пациента. Внимание сосредоточивается на односторонне понимаемых
проблемах развития и противоречиях в психике, мастурбационных фантазиях и
чувстве вины, несовершенстве защитных механизмов (Freud S., 1923 Klei M.,
1932 Freud A., 1936). Однако уже в 20-х годах начинает появляться более
разносторонний, с учетом реального семейного окружения и типов воспитания,
взгляд на проблему неврозов (Hug-Helmuth Н., 1926). В последующем все
большее значение придается невротическим особенностям личности родителей и
их влиянию на отношения с детьми (Ноrеу К., 1937). Чрезмерная строгость и
изнеживание считаются причиной невротической заторможенности (Schultz-Hecke
H., 1947). Подчеркивается неблагоприятное влияние психической депривации и
отрыва от матери, равно как и недостатка любви и заботы (Sitz R., 1946
Bowly J., 1961). Уделяется внимание ролевым конфликтам, в том числе
несоответствию семейной роли ребенка и требований школы (Richter H., 1983).
Неправильное воспитание в семье и конфликты как ведущие источники
психогений у детей и подростков с неврозами признаются и большинством
современных исследователей (Захаров А. И., 1972, 1982 Лебедев С. В, 1979
Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). При изучении структуры пограничных
расстройств среди городского детского населения выявлена этиологическая
корреляционная связь с неврозами, прежде всего, хронической
психотравмирующей ситуации в семье и дефектов воспитания, затем школьных
конфликтов, острой психической травмы и на последнем месте - алкоголизма
родителей (Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1981). Установлена следующая
последовательность этиологических семейных факторов при неврозах у детей:
развод родителей ссоры в семье грубое и строгое отношение родителей
ситуация депривации воспитание вне семьи баловство неодинаковое и
противоречивое отношение симбиотическая связь с одним из родителей
чрезмерные амбиции родителей ссоры с братьями и сестрами узнавание об
усыновлении (Христозов X., 1983).

Конституционально-генетический фактор. По мере углубления знаний о
неврозах значение генетических факторов в их происхождении неоднократно
подвергалось пересмотру. В настоящее время отягощен-ность
нервно-психическими заболеваниями при неврозах считается незначительной, без
различий при неврастении, истерии и неврозе навязчивых состояний (Федоров А.
П., 1978). Противоречивые данные получены у близнецов - от отрицания
значительного влияния наследственности на неврозы (Хамаганова Т. Г. и др.,
1977) до ее выделения в качестве важной переменной (Scheak H., 1974).
Имеется точка зрения, что наследственность при неврозах - это один из
аспектов более широкой проблемы генетики индивидуальных реакций на
психический стресс (Кочубей Б. И., 1978).
Нам представляется неправомочной постановка вопроса о наследуемости
неврозов как психогенных заболеваний личности, поскольку это подразумевало
бы отсутствие соответствующих изменений личности под влиянием социальной
среды. Даже если речь идет о некоторых общих в семье особенностях
нервно-психического реагирования, то и тогда правильно говорить об
определенном сочетании наследуемых и приобретенных свойств или о
конституционально-общем типе нервно-психического (и соматического)
реагирования. Действительно, при неврозах отмечается немало общих
особенностей у детей, родителей и прародителей, способствующих невротическим
отклонениям под влиянием психотравмирующих условий жизни. К тому же, если
родители не преодолели свои проблемы в детстве, то они могут неадекватно
реагировать на аналогичные проблемы у детей. Тогда вместо ослабления
возможно усиление возрастных проблем, достигающих степени невроза именно
из-за аффективного отношения родителей. Главная патогенная роль в данном
случае принадлежит не столько возрастным проблемам детей, сколько
неадекватному отношению к ним родителей, не сформировавших в течение своей
жизни навыка их конструктивного разрешения.
Обращают внимание встречающиеся случаи идентичных возрастных
невротических расстройств у сестер, реже - у братьев. Большей частью это
относится к неврозу навязчивых состояний в виде фобий - навязчивых страхов с
основополагающим для них страхом смерти. Так, одна из сестер в возрасте 7
лет навязчиво мыла руки, опасаясь заражения и последующей смерти то же было
в 7 лет у другой сестры. Общность возрастных в своей основе страхов смерти у
сестер подразумевает и общность эмоционально-когнитивного типа реагирования.
Повышенной тревожностью обладает мать девочек, обнаруживая к тому же
выраженный страх смерти в соответствующем возрасте. В результате она излишне
эмоционально реагировала на появление подобного страха у дочерей, пытаясь
бороться с ним призывами и ограничениями. Тем самым она еще в большей
степени способствовала фиксации страхов, поскольку девочки боялись выразить
внешне беспокоящие их чувства. Отец же вследствие своей мнительности и
отстраненности от непосредственного общения с дочерьми не смог помочь им
разрешить возрастные в своей основе переживания. Влияние
тревожно-мнительного реагирования родителей, особенностей их мышления
сказалось на самом характере переработки детьми переживаний как навязчивых
страхов и опасений.
Таким образом, правильнее будет говорить не о наследственной
предрасположенности к неврозам, а о наличии общих, в том числе и генетически
обусловленных, способов или типов нервно-психического реагирования,
опосредованных конкретным характером отношений в семье.
Иллюстрирует данное положение статистический анализ общности
нервно-психического реагирования в трех поколениях семьи детей с неврозами:
детей, их родителей и прародителей. Опрос в виде стандартизованного интервью
проводился раздельно у матери и отца при условии наличия полных
прародительских семей. Всего изучено 94 семьи по линии матери и 80 - по
линии отца. В качестве ограничительных использовались 17 признаков:
сензитивность лабильность настроения возбудимость тревожность
мнительность тормозимость необщительность фиксация переживаний
эпилептоидные черты характера ананкастический радикал гиперсоциальность
ригидность паранойяльно-подобные черты неустойчивость
несамостоятельность доминантность (властность) истерические черты
характера.
Сензитивность (при интервью положительный ответ на утверждения типа:
"очень ранимый, чувствительный, легко расстраивается") встречается у
подавляющего числа детей, матерей большинства отцов и бабушек (родителей
матери и отца). Достоверно чаще сензитивность выражена у матерей и бабушек,
чем у отцов и дедушек.
Эмоциональная лабильность (повышенно эмоциональный, легко меняется
настроение) имеет место у подавляющего числа детей, у большинства матерей.
По женской линии лабильность настроения достоверно выше только в семьях
девочек, больных неврозами.
Возбудимость (несдержан, легко выходит из себя, вспыльчив,
повышенно-возбудим) присутствует у большинства детей и незначительного
большинства матерей. Различия по женской и мужской линии отсутствуют.
Тревожность (часто беспокоится, тревожится, плохо переносит ожидание)
свойственна подавляющему числу детей, большинству матерей и бабушек. По
женской линии тревожность выражена достоверно чаще, чем по мужской.
Мнительность (часто волнуется по поводу того, что может произойти, во
всем сомневается, мнительный) наблюдается в большинстве случаев у мальчиков
и их матерей. Как у мальчиков, так и у девочек мнительность достоверно чаще
представлена по женской линии.
Гиперсоциальность (заостренное чувство долга, обязанности,
ответственности, трудность компромиссов) преобладает у девочек, а также
родителей (матерей и отцов) и прародителей (бабушек и дедушек) как девочек,
так и мальчиков. Различия по женской и мужской линиям отсутствуют.
Ригидность (трудность изменения своей точки зрения, неуступчивость,
упрямство) незначительно преобладает у мальчиков по оценке матери и девочек
- по оценке отцов, а также у дедушек по обоим линиям, кроме дедушки у матери
девочек. У отцов девочек ригидность встречается относительно чаще (50%), чем
у отцов мальчиков (32%). В целом по мужской линии ригидность встречается
чаще, чем по женской.
Остальные характеристики из приведенного списка не имеют существенного
распространения в семьях детей с неврозами, поэтому мы на них не
останавливаемся.
Из рассмотренных характеристик выделяются те, которые встречаются у
большинства детей и по крайней мере у одного взрослого: родителя или
прародителя. Это сензитивность, эмоциональная лабильность, возбудимость,
тревожность, мнительность, гиперсоциальность и ригидность. Вместе они
образуют невротический контур личности в трех поколениях семьи детей с
неврозами.
В свою очередь, статистически предопределяющими среди данных
характеристик будут сензитивность, гиперсоциальность и тревожность. Их можно
определить как базисную триаду невротического типа реагирования: на
эмоциональном уровне - сензитивность на уровне характера - тревожность
направленности личности - гиперсоциальность.
Наиболее часто отмечаются сензитивность и гиперсоциальность. Эти
характеристики создают известное противоречие между чувственными и
рассудочными, эмоциональными и рациональными аспектами психики. Наличие двух
одинаково выраженных сторон психического реагирования доказывает, что, в
целом, в семье детей с неврозами нет одностороннего преобладания
эмоционального или сугубо рационального типа реагирования, и речь, таким
образом, идет именно об их сочетании.
Представляет интерес сочетание некоторых изученных характеристик в
семье. Сензитивность, лабильность настроения и возбудимость рассматриваются
как эмотивность, в то время как мнительность, ананкастический радикал
(подчеркнутое стремление к порядку и чистоте,